Nefroblastomul (Tumora Wilms), cea mai frecventă tumoră renală la copil: diagnostic, tratament și pronostic

Ce este nefroblastomul

Nefroblastomul sau tumora Wilms este o tumoră malignă cu originea la nivelul celulelor renale.

Cât de frecvent este

Nefroblastomul este cea mai comună tumoră malignă renală a copilului, reprezentând aproximativ 6% dintre neoplaziile copilului și 91% dintre tumorile renale ale copilului, alături de carcinomul renal, sarcomul renal cu celule clare, tumora rabdoidă a rinichiului, nefromul mezoblastic congenital, tumora renală chistică și angiomiolipomul.

Tumora Wilms poate fi unilaterală sau bilaterală, în 4-13% din cazuri. Copiii cu sindroame congenitale asociate cu tumora Wilms au un risc mai mare de a dezvolta tumora Wilms bilaterală (ex. Sindromul WAGR, Beckwith-Widemann, Denys-Drash).

Cum apare

Cele mai multe cazuri de nefroblastom sunt sporadice. Nefroblastomul este o tumoră de origine embrionară, asociată cu diferite mutații genetice. Există și forme familiale ale nefroblastomului, asociate cu mutații genetice specifice, cu transmitere familială.

Resturile nefrogenice sunt considerate leziuni precursoare tumorii Wilms, dar doar o mică parte a acestora au această evoluție. Riscul este mai mare la copiii sub 1 an, care trebuie urmăriți ecografic.

Semnele si simptomele nefroblastomului

Majoritatea copiilor cu tumora Wilms se prezintă cu o masă tumorală abdominală, identificată fie de părinte, fie de medicul pediatru. Tumorile nepalpabile sunt diagnosticate ultrasonografic în timpul evaluării cauzei unei dureri abdominale. La palpare formațiunea tumorală este fermă, regulată, bine delimitată. În stadiile avansate poate depăși linia mediană sau se poate extinde inferior până în pelvis.

Durerea abdominală poate fi cauzată de compresiunea altor structuri intraabdominale, de hemoragia tumorală sau de ruptura capsulei renale.

Hematuria macroscopică poate fi întâlnită în 18,2% din cazuri, iar hematuria microscopică la 24,4% dintre cazuri. Acesta apare fie după traumatisme ușoare ce implică regiunea lombară, fie în stadii avansate ale tumorii, prin invadarea calicelor. Extensia tumorii la nivelul pelvisului renal și al ureterului se poate manifesta prin hematurie, colică renală prin pasajul unor fragmente tumorale și hidronefroză.

Se mai pot întâlni: coagulopatii, hipertensiune arterială, febra, anorexie și pierdere în greutate, anemie sau policitemie.

Extinderea tumorii la nivelul venei renale poate determina apariția varicocelului și în cazuri mai rare a disfuncțiilor cardiace.

Există situații în care pacientul cu tumoră Wilms se prezintă cu abdomen acut chirurgical ca urmare a sângerării tumorale.

Starea generală a copilului este de obicei bună, spre deosebire de copiii cu neuroblastom care au o stare generală alterată ca urmare a secreției tumorale de mediatori neurohormonali.

Cum se pune diagnosticul de nefroblastom

1. Investigații de laborator:

• • Hemoleucograma poate identifica anemie sau policitemie.

Preoperator trebuie realizat un profil al coagulării, boala von Willebrand fiind raportată în tumora Wilms în până la 8% din cazuri, cu prelungirea TP și  aPTT ce necesită corecție înaintea intervenției chirurgicale.

• • Examenele de urină pot identifica prezența hematuriei micro sau macroscopice.

2. Investigații imagistice:

• • Radiografia abdominală simplă poate evalua localizarea și extensia masei tumorale. Aceasta identifică o formațiune abdominală înlocuitoare de spațiu, cu comprimarea organelor intraabdominale și ocazional calcificări tumorale (sub 10% din cazuri) localizate de obicei la periferia tumorii, spre deosebire de neuroblastom, unde calcificările sunt diseminate în întreaga tumoră.

• • Ecografia abdominală este utilă pentru identificarea tumorii, stabiliarea relației sale cu structurile intraabdominale, vascularizația

tumorală, extensia intravasculară și ureterală a tumorii. Ecografia abdominală confirmă localizarea renală a tumorii și stabilește caracterul solid sau chistic al tumorii. Ecografia este utilă și pentru identificarea tumorilor bilaterale și a eventualelor determinări secundare intraabdominale.

• Computer tomografia abdominală confirmă originea renală a tumorii și determină bilateralitatea acesteia. De asemenea, identifică prezența adenopatiilor tumorale, extensia intravasculară a tumorii și determinările secundare intraabdominale. Computer tomografiatoracică identifică eventuale metastaze pulmonare, care se pot evalua și prin radiografie toracică.

• Imagistica prin rezonanță magnetică nu are sensibilitate superioară CT în cazul tumorii Wilms, dar poate fi utilă pentru evaluarea mai precisă a extensiei intravasculare a tumorii.

Ce modalități de tratament există?

Există o serie de factori prognostici folosiți pentru stabilirea tipului de tratament, ce includ tipul histologic, stadiul, vârsta, dimensiunile tumorii, răspunsul la terapie și pierderea heterozigozității 1p și 16q. Cei mai importanți factori prognostici sunt tipul histologic și stadiul.

În funcție de stadiu, tratamentul tumorii Wilms se diferențiază astfel:

• Stadiul I: nefrectomie urmată sau nu de 18 luni de chimioterapie în funcție de vârsta pacientului și de dimensiunile tumorale (ex. un copil mai mic de 2 ani cu o tumoră sub 550g nu necesită chimioterapie adjuvantă). Copiii cu tumori anaplazice în acest stadiu beneficiază de același protocol terapeutic.
• Stadiul II: nefrectomie, radioterapie și 24 luni chimioterapie. Din acest stadiu, tumorile anaplazice au o chimiorezistență mai mare, necesitând protocoale mai agresive de tratament.
• Stadiul III: radioterapie, 24 luni de chimioterapie și nefrectomie după reducerea dimensiunilor tumorale
• Stadiul IV: nefrectomie, radioterapie și 24 luni chimioterapie; radioterapia siturilor metastatice
• Stadiul V: terapie individualizată; managementul în cazul tumorii Wilms bilaterale trebuie să fie individualizat în funcție de gradul de extensie tumorală, cu prezervarea a cât mai mult țesut renal funcțional. Inițial se indică biopsia ambelor leziuni tumorale pentru stabiliarea tipului histologic al fiecărei tumori (aproximativ 4% din cazuri au histologie diferită). Inițial se tratează prin chimioterapie cu evaluarea răspunsului la tratament și a posibilității de rezecție chirurgicală prin CT abdominală.

Tratamentul chirurgical este principala metodă curativă a tumorii Wilms.

Biopsierea preoperatorie nu este indicată în cazul tumorii Wilms, aceasta fiind indicată doar după stabilirea caracterului de nerezecabilitate.

Tumora este considerată nerezecabilă atunci când este extinsă la nivelul venei cave inferioare deasupra locului de vărsare al venelor hepatice, când tumora este extinsă la structuri învecinate cu excepția diafragmului și a glandei suprarenale (splină, pancreas, colon), când tumora Wilms este bilaterală, tumoră Wilms pe rinichi unic sau boală metastatică avansată. În cazul tumorilor nerezecabile se recomandă biopsierea lor și a ganglionilor limfatici retroperitoneali, urmată de chimioterapie și reevaluarea posibilității de rezecție după reducerea dimensiunilor tumorale.

Pronosticul nefroblastomului

Prognosticul copiilor cu tumora Wilms s-a îmbunătățit considerabil de-a lungului ultimilor 50 ani, atingând o supraviețuire de 85% pe termen lung, iar în cazul tumorilor în stadii incipiente ajunge chiar la 95-99%.